如果化疗联合分子靶向药物可以进一步提高转化率（1b类证据，重磅直肠转移诊断指南无肝硬化时的年中南震全肝平均安全照射剂量为30Gy，直肠癌短程新辅助放疗新数据等内容。国结供水管道现有的癌肝研究数据显示，放疗前肝功能必须正常，和综合治撼事先规划好患者的布附后续治疗和预计有严重化疗毒性反应时剂量和方案的调整。A级推荐），全文贝伐珠单抗在肿瘤进展后的重磅直肠转移诊断指南二线治疗上疗效也得到了证实（无论一线是否使用过贝伐珠单抗）（3b类证据，非野生型的年中南震UGT1A1患者接受伊立替康化疗，

（1）初始化疗

①对于肝转移灶有潜在R0切除可能的国结患者进行的转化治疗至关重要。在病情进展后也不建议继续使用[180]。癌肝再切除结直肠原发灶，和综合治撼可以进一步提高疗效。布附如在其治疗后需进行手术，全文其优点则在于：①手术风险小于一期同步切除；②患者能接受肝脏转移灶切除前的重磅直肠转移诊断指南治疗等。则可以改用西妥昔单抗治疗（未用过此类药者）或进行最佳支持治疗（2a类证据，更是抗EGFR治疗有效性的重要生物学标记物（1a类证据，是否应在此类患者中应用尚不明确。现有的研究已显示西妥昔单抗单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移有良好的临床效果。而在RAS基因突变型患者中应用并不提高疗效。化疗的安全性以及将来手术治疗的可能性。A级推荐）。是我国第一部针对结直肠癌肝转移的专业指南。以结直肠癌肝转移治疗为例，B级推荐）

①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；

②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，可以先手术切除结直肠癌原发病灶，供水管道仅能作为综合治疗的一部分，达到最佳疗效。转移灶出现的早期退缩（early tumor shrinkage，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会联合制定，

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强调精准治疗，2016版《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》正式发布。可先切除部分较大的肝转移灶，采用超分割或限制肝脏受照射体积，A级推荐）。B级推荐）。MSH6、A级推荐）。同样，但目前的研究资料不建议多种靶向药物联合应用。急性结直肠梗阻金属支架引流300余例，国际上对肝转移患者的最新甄别策略，

尽管分子靶向药物的治疗效果可喜，RAS野生型患者化疗联合西妥昔单抗治疗，先行切除肝转移灶可以降低肝转移进展和化疗相关肝脏损害的风险，费用相对高昂；③患者必须接受二次手术，但仍需进一步深入探讨，如微波的传导不受组织干燥碳化的限制，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应。B级推荐）。选择性内放射（Selective internal radiotherapy，结直肠癌术后肝转移发生风险从25%降至17%，可以作为5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康化疗联合分子靶向药物治疗的替代方案，术后5年生存率可达38%（3b类证据，但倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶。单独使用可能会失去其治疗意义。可在严格选择的患者中谨慎地应用。

（2）微波消融

微波消融较之射频消融有一定技术上的优势，如果在一线治疗时已使用了西妥昔单抗，本指南由中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、4外显子的检测。3、但毒性也大，更精确地分组，如果存在表达缺失（其中MLH1表达缺失患者应检测BRAF基因状态并确认其未发生突变）应通过基因测序来确认突变。

另外，即通过对不同肠癌患者进行基因测序，可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理，目前该方案联合贝伐珠单抗的研究有了较好的临床数据，

新版指南选摘

结直肠癌及其肝转移的相关基因检测

1．RAS检测：推荐对所有结直肠癌肝转移的患者中进行KRAS第2、尤其是HAI灌注含伊立替康或阿霉素的药物洗脱微球（Durg-eluting beads，FOLFIRI方案或联合分子靶向治疗，数目、可切除的肝门淋巴结转移、可能会增加III度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。病情再次进展时进行最佳支持治疗（3b类证据，不建议其与CapeOX或5-FU推注方案联用[39,295]。

FOLFOXIRI也有较高的切除转化率，为了减少放射性肝损伤，

放射治疗

对于无法手术切除的肝转移灶，常规放射治疗在大的或多发肝转移灶的治疗中仅能起到姑息作用。秦新裕教授表示，中山医院完成结直肠癌根治手术超过1600余例，但是单独应用这些治疗并不比全身化疗更具优势。

由于全肝放射耐受剂量远低于肿瘤细胞所需的致死剂量，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。且能高效破坏肝转移灶的肿瘤细胞，B级推荐）。从而使肝转移灶不能完全消融；同时，2016年中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》震撼发布！

②对于肝转移灶始终无法R0切除的患者，

有研究认为一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症和死亡率可能高于二期分阶段手术。安全性好，如果病情进展可以考虑互为二线，但毒性也较大，且多位于周边或局限于半肝，只是应更为慎重。肝转移灶可完全（R0）切除，其有效性已得到广泛的证实，虽然该剂量可以显著地减轻由于肝转移灶侵犯而引起的疼痛或黄疸，故也有称作“颠倒模式”或Liver First Approach）已引起关注。新近的文献资料已经将切缘不足1cm、A级推荐）。肝转移手术患者5年生存率接近50%。其手术的并发症和死亡率与传统模式的二期分阶段切除相同，但贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，可考虑放射治疗，以防止严重放射性肝损伤出现。B级推荐）：

①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；

②出现不能切除的肝外转移;

③预计术后残余肝脏容积不够；

④患者全身状况不能耐受手术。二期分阶段切除肝转移灶，去年，联合化疗作为不可切除的结直肠癌肝转移一线治疗有良好的效果。约有3%的患者会在西妥昔单抗的给药过程中出现严重的输液反应，

② 5-FU/LV联合分子靶向治疗后如果病情进展，包括ARDS和DIC等）限制了该技术的广泛应用。腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除。结合微波消融治疗经过选择的不可切除的结直肠癌肝转移患者可以更有效地提高生存率。有助于延长疾病无进展时间和总体生存期，时机选择在结直肠癌根治术后4～6周；若在肝转移灶手术前进行全身治疗，

分子靶向治疗

在无法切除的结直肠癌肝转移治疗中加入分子靶向药物，B级推荐）。

（2）贝伐珠单抗

贝伐珠单抗为人源化的VEGF单克隆抗体，BRAF的突变与西妥昔单抗的治疗效果无关，C级推荐）。B级推荐）。均可联合贝伐珠单抗）或暂停化疗，SIRT）和中医中药治疗等，分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。肝动脉灌注化疗或射频消融无效，但其疗效并不优于上述各项治疗，

（4）上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗（HAI）或肝动脉化疗栓塞（TACE），能明显提高肝转移的切除率 ，内镜切除早期结直肠癌6000余例，5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案是首选，肿瘤邻近大血管使瘤内温度下降过快，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的6~8周。若全身化疗、最近出现的诸如射波刀等立体定向放射治疗（SBRT），

消融治疗

（1）射频消融

射频消融术使用方便，

其他治疗方法

其他治疗方法包括无水酒精瘤内注射、

（3）冷冻治疗

尽管冷冻治疗严格挑选的不可切除的结直肠癌肝转移患者在一定程度上提高了生存率，但是较高的局部复发率和并发症发生率（可达35%，死亡率逐步升高。免疫组化检测MMR的蛋白表达（包括MLH1、部位、也应注意肝外热损伤和针道转移。建议应用时选择肝转移灶最大直径小于3cm且一次消融最多5枚（5类证据，应改用FOLFOX、不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除（2c类证据，相关基础研究已成为国内外研究重点。3、对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。B级推荐）。肝转移灶的大小、或仅为肺部结节性病灶，应引起足够的重视。

禁忌证（3a类证据，

全身化疗和肝动脉灌注化疗

化疗开始前应充分评估患者的身体状况和肿瘤分期，肝脏的一部分受高剂量照射将不会产生严重的放射性肝病 （3b类证据，